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石家庄城乡居民医保新规出炉

2019-04-11 02:38:02来源:励志吧0次阅读

【导语】:11月15日,石家庄市政府发布了《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》。 《办法》中明确了保障对象和实施范围、参保登记、基本医保基金支付范围及标准、医疗费用结算及报销等问题。

11月15日,石家庄市政府发布了《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》。整合了城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

《办法》中明确了保障对象和实施范围、参保登记、基本医保基金支付范围及标准、医疗费用结算及报销等问题。

本实施办法由石家庄市人力资源和社会保障局负责解释,自2017年1月1日起实施美容师资格证怎么考
。本实施办法执行之日起,原城镇居民基本医疗保险有关文件、原新型农村合作医疗有关文件停止执行。

【实施范围及保障对象】

本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象:

(一)具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民。

(二)在本市中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的中小学生。

(三)本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含科研院、所)、中等专业技术学校、技工学校在校学生(以下简称大中专学生)。

(四)取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员,应依法参加城镇职工基本医疗保险正丁醇价格
,确有困难的可以按本市的有关规定自愿参加城乡居民医保,其未成年子女未在原籍参保的,也可参加本市城乡居民医保。

【参保登记】

1、城乡居民医保实行一年一次性预交费制,一年一个医疗待遇支付期。自发文之日起至2016年12月25日为2017年集中办理参保登记和费用缴纳期限。以后每年城乡居民应在当年9月1日至12月25日参保缴费。初次参保的凭户口本、身份证(居住证)到所属的居委会或村委会办理参保登记。同一户口薄内符合参保条件的城乡居民,应以家庭为单位全部参保。

2、新迁入户籍的城乡居民,应在落户之日起3个月内办理参保登记及缴费,从缴费之日起享受医保待遇。本市户籍的新生儿自出生之日起3个月内,由亲属到户籍所在地办理参保登记及缴费,从出生之日起享受医保待遇。

3、大中专学生参保登记、收费工作由所在学校负责,并按参保地经办机构要求采集、报送其医保信息。

4、城乡居民首次办理医保登记及缴费后,以后年度个人信息发生变化的,应办理医保信息变更。

5、五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等符合政府资助条件的城乡居民,办理参保登记时除按规定出示有关证件外,还应出示相关部门核发的相关证明材料。街道办事处、乡(镇)政府、居委会、村委会应严格审核相关证件、材料,并在本辖区公示,接受群众监督。

6、参保城乡居民因参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、户籍迁移出本市等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的,应凭有关证明材料注销其医保关系。在非待遇期注销的,退还其当年缴纳的医保费。

7、参保城乡居民死亡的,医保关系终止,亲属应到参保地经办机构注销其医保关系。在非待遇期注销医保关系的,退还其当年缴纳的医保费。

【参保人员待遇】

1、2017年城乡居民个人缴费标准为:县(市)每人缴费180元;市区每人缴费240元。

2、2016年新入学大中专学生按40元标准缴费,其中个人缴费20元,市财政补助20元。2017年起,除缴纳全部学年医保费的大中专学生外,个人缴费标准不得低于冀政发〔2016〕20号文件规定。市财政在一般性财政补助基础上,为每名参保大中专学生个人缴费给予20元补助。

五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等个人应负担的基本医保费,由医疗救助基金给予补贴。

【基本医保基金支付范围】

(一)普通病门诊医疗费;

(二)门诊一般诊疗费;

(三)慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费;

(四)住院医疗费;

(五)分娩住院医疗费;

(六)大病保险和意外伤害保险的保险费。

【门诊医疗待遇】

1普通病门诊医疗费

参保城乡居民(大中专学生除外)普通病门诊医疗费,按每人每年40元标准划入社会保障卡,包干使用。年度余额不计息,可结转使用,可继承。

普通病门诊包干资金,县(市)城乡居民应在参保地协议村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就医使用;市区城乡居民应在一级及以下协议医疗机构就医使用。

2017年大中专学生普通病门诊医疗费按每人每年20元标准拨付给所在学校,对学生参保率达到90%以上的每人每年再增拨30元,一并作为门诊医疗资金,包干使用,用于普通病门诊医疗、疾病预防、健康体检等。使用办法由学校制定,报参保地医保行政部门备案并接受监督。

大中专学生普通病门诊医疗费标准随着缴费标准的提高适当增加。

2一般诊疗费

实行药品零差率的、与医保经办机构签订协议的医疗机构(以下简称协议医疗机构)实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括:挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、一次性材料费)及药事服务成本费。基本医保基金的补助标准为:参保城乡居民门诊就医每人每天3元,具体支付办法由各经办机构自行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。

3慢性病、特殊病病种和危重抢救病种医疗费

慢性病病种门诊医疗费,起付线为200元,支付比例为60%;特殊病病种门诊医疗费,起付线为200元,支付比例为80%(血友病除外);危重抢救病种门诊医疗费,起付线、支付比例按照参保地住院待遇执行。

慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种的具体管理办法由市人社部门制定。

4白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费

符合白内障复明工程救治条件的,在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的,每例限额支付500元;不符合救治条件的,在协议医疗机构就诊的,每例限额支付1300元。

5特殊规定药品医疗费

特殊规定药品的数量、名称、年度支付限额、支付比例等按照河北省人力资源和社会保障厅有关文件规定执行。

【支付办法】

(一)参保居民在市域内县(市)医疗机构住院,医疗费的起付线和支付比例为:

一级及以下医疗机构每次起付线为100元,支付比例为90%;

县域二级医疗机构每次起付线为400元,支付比例为80%。

参保居民经参保地经办机构备案在市域内县级医疗机构就医的,按此规定执行。

(二)参保居民在市区一级医疗机构就医,每次起付线为200元,支付比例为85%;

二级医疗机构每次起付线为800元,支付比例为70%;

市属三级医疗机构每次起付线为1000元,支付比例为65%;

省属三级医疗机构每次起付线为1500元,支付比例为60%。

县(市)参保居民经参保地经办机构备案到市区医疗机构就医的,按此规定执行。

(三)经参保地经办机构备案,转往省内市域外协议医疗机构就医的,起付线和支付比例按在本市市区医疗机构就医标准执行。转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线为3000元,支付比例为45%。

(四)未在参保地经办机构办理备案手续,转往参保地以外医保协议医疗机构就医,起付线为4000元,支付比例为30%,自付部分医疗费不计入大病保险;转往外地非医保协议医疗机构就医的,发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。

(五)未评定级别的医疗机构,起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。

【政策范围内分娩住院待遇】

(一)自然分娩的限额500元;

(二)剖宫产的限额1000元。

为保障本市城乡居民医保意外伤害医疗,我市还出台了《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》。

【意外伤害保险试行办法】

意外伤害保险是指城乡居民作为被保险人,由各级城乡居民医保经办机构作为投保人,按商业保险原则,向作为保险人的商业保险公司(以下简称保险人)投保团体意外伤害医疗保险(以下简称意外伤害保险),被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用,由保险人按规定赔付。

意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。

意外伤害保险的保险期间为一年,保险年度按基本医疗保险年度计算(上年12月26日至当年12月25日)。意外伤害保险费由投保人与保险人协商后,报同级人社部门和财政部门审定,由投保人从城乡居民基本医保基金中提取,统一向保险人缴纳。

被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)住院,应按规定备案固体废物处理
。在本市行政区域内协议医疗机构就医,因未及时备案造成损失的,由协议医疗机构承担。

被保险人因意外伤害在医保协议医疗机构住院,或在外地医疗机构住院,经保险人认定,符合意外伤害保险赔偿范围的医疗费,按照城乡居民基本医保基金支付范围及支付标准赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。

应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定执行。

在一个保险年度内,被保险人由城乡居民基本医保和意外伤害保险支付医疗费两项合计的限额,执行城乡居民基本医保的年度支付限额,其中属于城乡居民基本医保保障范围的,由投保人支付,属于意外伤害保险赔偿范围的,由保险人支付。超过城乡居民基本医保年度支付限额部分,由城乡居民大病保险赔付,限额合并计算。

保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时,由争议方按保险协议协商解决;协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

为切实减轻参保城乡居民大病医疗高额费用负担,日前《石家庄市城乡居民大病保险试行办法》出台。

2017年居民大病保险赔付限额30万元

该办法规定,全市参加城乡基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的人员均属于大病保险的保障对象。基本医保支付参保城乡居民住院、门诊诊疗(危重抢救病种、特殊规定病种)费用后,自付医疗费用数额超过大病保险起付标准的合规医疗费纳入大病保险保障范围。合规医疗费是指城乡居民医保报销范围内的费用。

大病保险费从城乡居民基本医保基金中按规定标准计提。每年的计提标准由市人社、财政部门商承办机构测算后提出,报市政府审定。大病保险基金赔付被保险人自付医疗费的年度起付标准,参考市统计局公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入,由市人社局、财政局测算后,报市政府确定。

该办法规定,大病保险医疗费结算年度与城乡居民医保相同。按医疗费结算年度计算,被保险人个人自付医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险基金不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例,实际支付比例不低于50%,并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。2017年居民大病保险赔付限额为30万元。

大病保险的就医管理,按城乡居民医保有关规定执行。被保险人大病保险的医疗费,应由个人负担的,本人与医疗机构直接结算;应由大病保险基金负担的,医疗机构记账。被保险人个人垫付的大病保险医疗费,及时到大病保险承办机构审核报销。

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